Rückenschmerzen

Rückenschmerzen sind der häufigste Grund, einen Orthopäden aufzusuchen. Die volkswirtschaftlichen Kosten dieser Beschwerden sind hoch. Daher gehen wir im Folgenden ausführlich auf dieses Thema ein.

Mehr zum Thema Rückenschmerz finden Sie auch in Artikeln von Dr. Soyka in der Zeitschrift der Berufsgenossenschaft Gesundheit und Wohlfahrtpflege:
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In diesem Artikel lesen Sie:

-> Rückenschmerz - eine moderne Epidemie
-> Anatomie der Wirbelsäule
-> Bandscheibenvorfall
-> Andere Ursachen für Rückenschmerzen
-> Rückenschmerzen und Berufskrankheit


Rückenschmerzen - eine moderne Epidemie
Fast jeder Mensch leidet im Laufe seines Lebens unter Rückenschmerzen. Fast jeder zweite Patient, der eine Orthopädische Praxis aufsucht, klagt über Beschwerden am Rücken.


Die volkswirtschaftlichen Kosten der Rückenerkrankungen sind hoch:
Bei viele Menschen führen die Rückenschmerzen zur Arbeitsunfähigkeit. In Deutschland sollen jährlich 70 Millionen Krankheitstage durch Rückenerkrankungen anfallen. Darüber hinaus sind Erkrankungen mit Rückenschmerzen die häufigste Ursache von Frühberentungen.
Allerdings entstehen die meisten Kosten nur durch eine kleine Gruppe von chronischen Rückenkranken. Nach verschiedenen Untersuchungen werden ca. 70% aller Kosten durch nur 7% aller Patienten verursacht.
Die Häufigkeit von Rückenbeschwerden hat dabei in den letzten Jahrzehnten stetig zugenommen. Auch junge Menschen klagen bereits über Rückenschmerzen.
Epidemiologische Experten sprechen inzwischen von einer Epidemie.
Vor allem die Beschäftigung mit chronischen Rückenschmerzen hat zu einer neuen und vertieften Sichtweise vom Schmerz geführt. Immer deutlicher wird, daß Rückenschmerzen - wie übrigens alle anderen Schmerzen auch - nicht nur durch mechanische Ursachen und körperliche Störungen bedingt sind.


Der englische Orthopäde G. Waddell hat diesen Zusammenhang in einem Modell dargestellt:

 

Das Waddel-Modell

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Das Waddel-Modell vom Rückenschmerz

Es gibt keinen linearen Zusammenhang zwischen der Größe eines Bandscheibenvorfalls und dem hierdurch bewirkten Schmerz. Die Einstellung jedes einzelnen Menschen, seine psychischen Stimmungen und die Reaktionen seines sozialen Umfeldes sind mindestens genauso wichtig wie die körperliche Störung.
Die Zunahme von Rückenerkrankungen wird daher oftmals darauf zurückgeführt, daß Rückenerkrankungen in der Gesellschaft stärker als „Krankheit“ akzeptiert werden als früher. Während ein Rückenkranker früher eher mitleidig belächelt wurde, ist ihm heute volles Verständnis und ein ganzes Arsenal von therapeutischen Möglichkeiten sicher.
Diese Sichtweise hat sicherlich einiges für sich. Jedoch ist auch folgendes nicht zu verkennen:

  • Die körperliche Schwerarbeit ist zwar nicht mehr so verbreitet wie früher - aber in den Branchen, in denen Schwerarbeit verrichtet wird, ist die Arbeit dichter und intensiver geworden.
  • Nicht nur körperliche Überforderung, auch körperliche Unterforderung kann zu mechanischen Rückenschmerzen führen. Ein schlechter Trainingszustand der Muskulatur durch chronische Unterforderung ist Ursache der meisten Rückenprobleme.
  • Einseitige Arbeitsabläufe, insbesondere langes Sitzen, stellen ebenfalls einen Risikofaktor für Rückenerkrankungen dar.

 
Die „Rücken-Epidemie“ läßt sich vermutlich nicht durch einen Faktor alleine erklären. Mechanische Gründe, Psychische Gründe und die allgemeine Einstellung der Gesellschaft zum Problembereich „Rückenschmerz“ spielen vermutlich eine Rolle. Darüber hinaus gibt es noch eine Reihe weiterer Risikofaktoren.
 
Über die unterschiedlichen Risikofaktoren von Rückenerkrankungen gibt eine finnische Untersuchung (Heliövaara et al. 1987) Auskunft. 57000 Personen wurden 11 Jahre beobachtet.
Dabei zeigte sich,

  • daß das relative Risiko (RR) für einen zur Krankenhausbehandlung führenden Bandscheibenvorfall von Männern gegen über dem von Frauen erhöht ist (RR = 1,6).
  • daß das höchste Risiko für beide Geschlechter (RR = 6,5) im Alter von 40-49 Jahren besteht. Das Risiko für Angehörige von Industrieberufen und Dienstleistungen (Pflegeberufe) ist ebenfalls erhöht (RR = 1,5 bzw, RR = 1,6).

Das relative Risiko für Bandscheibenvorfälle wurde für Industriearbeit mit 1,9 und für Dienstleistungsberufe mit 2,2 errechnet.
 
Eine Erhöhung des Risikos fand sich ferner bei Rauchern und Personen, die unter häufigem Husten leiden, ebenso wie bei denjenigen, die psychovegetative Streßsymptome bei der Erstuntersuchung berichteten.
Verschiedene wissenschaftliche Studien konnten den Zusammenhang von Nikotingenuß und Rückenerkrankungen nachweisen. Nicht abschließend geklärt ist dagegen, welche Rolle Übergewicht spielt.


Der Text wurde weitgehend dem folgenden Buch entnommen:
Soyka M (2000) Rückengerechter Patiententransfer in der Kranken- und Altenpflege - ein ergonomisches Training, Verlag Hans Huber Bern, ISBN 3-456-83329-6
-> www.rueckengerechter-patiententransfer.de

 

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Anatomie der Wirbelsäule
Form und Aufbau der Wirbelsäule
Die Wirbelsäule des Menschen läßt sich in fünf Abschnitte unterteilen

  • die Halswirbelsäule mit sieben Wirbeln
  • die Brustwirbelsäule mit zwölf Wirbeln
  • die Lendenwirbelsäule mit fünf Wirbeln
  • das Kreuzbein: es besteht aus fünf miteinander verwachsenen Wirbeln
  • das Steißbein: es besteht ebenfalls aus fünf miteinander verwachsenen Wirbeln

Die Brustwirbel sind mit den Rippen verbunden, während Hals- und Lendenwirbel frei und damit auch beweglicher sind. Das Kreuzbein ist in den Beckenring eingepaßt. Die Verbindung zwischen Kreuzbein und Becken ist das „Kreuzbein-Darmbeingelenk“(oder auch „Sakro-iliakalgelenk“= „SIG“).
 
Von hinten betrachtet ist die gesunde Wirbelsäule gerade. Von der Seite aus gesehen, weist sie vier typische Schwingungen auf, die für den Menschen spezifisch sind und ihn vom Tier unterschieden. Die Biegung der Wirbelsäule nach vorne wird Lordose genannt, die nach hinten Kyphose. Die Wirbelsäule von Tieren ist immer nur nach hinten gebogen (kyphotisch).

  • die Biegung der Halswirbelsäule nach vorne: die Hals-Lordose
  • die Biegung der Brustwirbelsäule nach hinten: die Brust-Kyphose
  • die Biegung der Lendenwirbelsäule nach vorne: die Lenden-Lordose
  • die Biegung von Kreuzbein und Steißbein nach hinten: die Kreuzbeinkyphose


Da der Mensch eine Lordose besitzt, kann er seinen Schwerpunkt im aufrechten Stand nach hinten verlagern und sich so ausbalancieren, daß er ohne große Kraftanstrengung der Muskeln stehen kann. Dies ist eine wesentliche Bedingung für den aufrechten Gang aber auch die Benutzung der im Stehen freien Hände und damit der Entwicklung des Menschen zu einem intelligenten Wesen.

 

Das Waddel-Modell

 
Abb.: Die Wirbelsäule in der Ansicht von der Seite

 

 

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Die Bewegungssegmente und die Bandscheiben
Die Wirbel selbst bestehen aus den Wirbelkörpern und den Wirbelbögen. Die Wirbelkörper sehen aus wie flache Zylinder. Sie nehmen den größten Teil des darüber liegenden Körpergewichtes auf. Ein Drittel des Gewichtes ruht jedoch auf den Wirbelgelenken, die die hintere Verbindung zwischen zwei Wirbeln darstellen.
Die Wirbelbögen  haben die Form eines Hufeisens. Sie enthalten den Spinalkanal. In diesem befindet sich das Rückenmark und später austretende Nervenwurzeln.
Auf den Wirbelbögen sitzen die Dornfortsätze, die gut von außen tastbar sind.
Seitlich befinden sich die Querfortsätze der Wirbel. Sie sind Anheftungspunkte für die Rumpfmuskeln.

 

Wirbelkörper von oben gesehen


Abb.: Wirbelkörper von oben gesehen

 


Zwischen den Wirbeln befinden sich die Bandscheiben.


Die Bandscheiben bestehen aus einem inneren gallertartigem Kern und einem äußeren Faserring.
Der gallertartige Kern enthält Eiweiße und Mehrfachzucker, die Wasser binden können. Der hohe Wassergehalt bewirkt einen kolloid-osmotischen Druck des Gallertgewebes. Der Gallertkern hat daher die Tendenz, sich nach allen Seiten kugelförmig auszudehnen.
Diese nach außen gerichteten Druckkräfte müssen vom Faserring gebremst werden.
Der Faserring besteht aus verschiedenen Schichten von diagonal verlaufenen Fasern aus Knorpel. Die einzelnen Schichten weisen unterschiedliche Faserverläufe auf. Das Bild erinnert an Zwiebelschalen. Der zwiebelschalenförmige Aufbau macht den Faserring resistent gegen die hohen Druckkräfte des Gallertkernes.
Die Bandscheiben können so Druckkräfte aufnehmen. Das Wasserkissen des Gallertkerns wirkt als Pufferungssystem.
Die Bandscheibe des Erwachsenen ist nicht von Blutgefäßen durchzogen. Sie wird durch Diffusion ernährt.
Dabei wirkt die Bandscheibe wie ein „Schwamm“.
Im Stehen wird durch die Druckbelastung die flüssigkeitsgefüllte Bandscheibe „ausgepreßt“. Im Liegen füllt sie sich wieder mit Sauerstoff- und Nährstoffreicher Körperflüssigkeit.
Die Körperhöhe eines jungen Erwachsenen variiert so im Laufe des Tages um ca. zwei Zentimeter. Bei Astronauten wurden sogar Längenzunahmen von 6 cm durch Ausdehnung der Bandscheiben nach Ausschaltung der Schwerkraft beobachtet.
Der Wechsel von Entlastung und Belastung ist für die Schwammfunktion und damit für die Ernährung der Bandscheiben unerläßlich.
Daher ist davon auszugehen, daß fehlende Druckbelastung keineswegs günstig für die Bandscheiben ist.

 

 

Aufbau der Bandscheibe

 


 
Abb.: Aufbau der Bandscheibe

 

 

Schwammfunktion der Bandscheibe


Abb.: Schwammfunktion der Bandscheibe: Druckerhöhung führt zur Flüssigkeitsabgabe - Druckerniedrigung zur Flüssigkeitsaufnahme
 
Zwei Wirbel und eine Bandscheibe bilden die kleinste funktionelle Einheit der Wirbelsäule: das Bewegungssegment. Dieses beinhaltet auch die dazugehörigen Bänder und Wirbelgelenke.

 

 

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Rückenschmerz und Bandscheibenvorfall
Der Verschleiß der Bandscheiben ist nichts Pathologisches. Er gehört zum normalen Alterungsprozeß - genau wie Falten und graue Haare. Der Verschleißprozeß muß auch nicht zu Beschwerden führen.
Faserring und Gallertkern verschleißen jedoch nicht gleichmäßig und gleichzeitig. Während der Gallertkern noch bis ins Alter wenig Veränderungen aufweisen kann, kommt es am Faserring schon ab dem 30. Lebensjahr zu Veränderungen.
Das Ungleichgewicht von innerem Druck und Festigkeit des Faserrings kann dazu führen, daß Teile der Bandscheibe nach außen dringen: es kommt zu Bandscheibenvorwölbungen oder -vorfällen.
Dieses Ungleichgewicht findet man - bedingt durch die zeitversetzte Degeneration von Gallertkern und Faserring - besonders häufig in den mittleren Lebensjahren. Die Krankenhauseinweisungen für Bandscheibenerkrankungen erreichen hier ihr Maximum. Viele Betroffene glauben, daß ihr Bandscheibenleiden im Alter sich immer mehr verschlimmern müßte. Die Statistik zeigt eher das Gegenteil und kann eine gewisse Hoffnung auf zukünftige Besserung geben.
 
Abb.: Statistik der Krankenhauseinweisungen abhängig vom Alter
 
 
Dabei führt nicht jeder Bandscheibenvorfall zu Beschwerden.

 

Bandscheibenvorfall

 

Wenn Bandscheibenmaterial in Kontakt mit Nervengewebe kommt, können Schmerzen ausgelöst werden. Neuere Erkenntnisse weisen darauf hin, daß der Kontakt von Bandscheibengewebe an Nerven eine Entzündungsreaktion auslösen kann. Darüber hinaus ist eine echte Druckschädigung möglich.
Ist der Bandscheibenvorfall direkt nach hinten gerichtet, führt er meist zu Rückenschmerzen („Hexenschuß“, Lumbago). Seitliche Bandscheibenvorfälle können die Nervenwurzeln bedrängen, die Arme oder Beine versorgen. Derartige Schmerzen führen zu Armschmerzen (Vorfälle an der Halswirbelsäule) oder zu Beinschmerzen (Vorfälle an der Lendenwirbelsäule). Durch Bandscheibenvorfälle können auch motorische oder sensible Nervenfasern komprimiert werden, dann können Lähmungen, Schwächen oder Gefühlsstörungen auftreten.
Eine große Zahl von Bandscheibenvorfällen führt jedoch zu keinerlei Beschwerden, da sie in Bereichen auftreten, in denen keine schmerzempfindlichen Strukturen liegen. Sie können als Zufallsbefunde bei bildgebenden Untersuchungen gefunden werden.

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Rückenschmerzen - weitere Ursachen
Die Mehrzahl der Schmerzen an der Wirbelsäule hat andere Ursachen als Bandscheibenvorfälle


Facettensyndrom – Facettarthrose = Arthrose der Wirbelgelenke

Die kleinen Wirbelgelenke (Facetten) können Arthrosen entwickeln wie andere Gelenke auch.
Die Wirbelgelenksarthrose ist eine Spätfolge der Bandscheibendegeneration. Durch den Höhenverlust der Bandscheibe stauchen die Gelenke ineinander. Erhöhter Druck und die Veränderung der Gelenkflächen zueinander bewirken erhöhten Knorpelabrieb. Es kommt zur Arthrose. Verstärkt wird diese durch ein zu starkes Hohlkreuz.
Die Symptome bestehen meist in tiefsitzenden Kreuzschmerzen, die teilweise bis in die Beine ausstrahlen.


Instabilität
Ebenfalls eine Spätfolge der Bandscheibendegeneration ist der Verlust von Festigkeit und Gefüge der Bewegungssegmente. Durch den Höhenverlust der Bandscheiben verlieren die Bewegungssegmente ihre Stabilität. Es kann zum Seitwärts oder Rückwärtsgleiten von Wirbeln kommen. Symptome sind lokale Rückenschmerzen, die oftmals Messerstichartig auftreten.


Wirbelgleiten
Das Wirbelgleiten nach vorne (Spondylolisthesis) ist auf einen Defekt im hinteren Anteil des Wirbels zurückzuführen. Dies hat meist Anlagebedingte Gründe. Der Defekt kann jedoch auch Folge einer Fraktur oder (schleichenden) Streßfraktur sein.
Diese Störung ist nicht selten. Die Häufigkeit in der Bevölkerung schwankt zwischen 5-8 Prozent. Einige Sportarten, bei denen oft ein Hohlkreuz mit gleichzeitiger Rumpfdrehung eingenommen wird, begünstigen das Ausbilden einer Spondylolisthesis. Die Häufigkeit kann dann auf über 20% ansteigen.
Das Gleiten von Wirbel nach vorne kann verschleißbedingte Gründe haben. Diese Form des Wirbelgleitens wird Pseudospondylolisthesis genannt. Sie tritt daher in den höheren Lebensaltern auf.


Blockierungen/Funktionsstörungen
Unter Blockierungen versteht man Funktionsstörungen von Wirbelsäulen- und Extremitätengelenken mit Verlust des normalen Gelenkspiels („joint play“).
Dabei kommt es zu einer asymmetrischen, nicht kompletten Bewegungseinschränkung. die durch eigene Bewegungen oder geeignete Handgriffe („Chirotherapie“) beseitigt werden können. (siehe Therapiemethoden)
Die Ursachen von Blockierungen ist nicht geklärt. Angenommen werden einklemmende Meniskus ähnliche Strukturen in den Wirbelgelenken, Verlagerungen von Bandscheibengewebe oder reflektorische Gelenkfixierungen.
 
Bänderschmerzen
Gereizte Bänder und Bandansätze stellen eine der Hauptursachen von Rückenschmerzen dar. Wie schmerzhaft überdehnte Bänder sein können, zeigt folgendes Experiment: Wenn ein Finger im Grundgelenk stark überstreckt wird, ist dies zunächst völlig schmerzfrei. Wenn die Stellung aber über einige Minuten gehalten wird, treten Schmerzen auf, die sich mit zunehmender Dauer steigern. Ähnlich reagieren auch die stabilisierenden Bänder am Rücken.
Sie reagieren vor allem auf anhaltende Fehlhaltungen, strukturelle Fehlformen der Wirbelsäule. Oft ist eine Bänderreizung Folge einer länger eingenommenen Schonhaltung, z.B. nach einem Bandscheibenproblem.


Unspezifische Rückenschmerzen
Für nicht wenige Rückenschmerzen ist auch mit Einsatz sämtlicher diagnostischen Möglichkeiten keine Ursache zu finden. Untersuchungen an der Universität Göttingen haben ergeben, daß dies für 1/3 der Fälle gilt (Hildebrandt 1987). Bei leichten Rückenbeschwerden, wegen derer kein Arzt aufgesucht wird, ist die Quote der nicht zuzuordnenden Rückenbeschwerden sicher noch höher.
Dies ist keine Besonderheit der Rückenschmerzen. Auch viele andere Symptome oder Beschwerden können nicht immer auf eine bestimmte Krankheitsursache zurückgeführt werden. Ein Beispiel ist der Bluthochdruck. Die Mehrzahl der Arteriellen Hypertonien sind „essentiell“, es läßt sich also keine spezifische Ursache finden.
Bei einem subjektiven und emotional besetztem Symptom, wie Schmerzen es sind, gibt es jedoch oftmals Irritationen bei Patienten oder auch Ärzten, wenn keine spezifische Strukturzuordnung möglich ist. Dies ist jedoch nicht berechtigt. Schließlich läßt sich der Unspezifische Rückenschmerz behandeln - wobei die Bewegungstherapie die wichtigste Säule der Therapie ist.

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Rückenschmerzen und Berufskrankheit


Berufskrankheit Rücken

Inzwischen wurden bandscheibenbedingte Erkrankungen der Lendenwirbelsäule in Deutschland als Berufskrankheit (BK 2108) anerkannt. Die Anerkennung als Berufskrankheit führt dazu, daß die Folgen der Erkrankungen für die Betroffenen von den Berufsgenossenschaften entschädigt werden.
Das Pflegepersonal wird in dem Merkblatt der Bundesregierung zu dieser Berufskrankheit ausdrücklich erwähnt.
 
Wen betrifft diese Berufserkrankung?
Die Anerkennung als Berufskrankheit im Sinne Ziffer 2108 der Berufskrankheitenordnung setzt voraus,

  • daß eine bandscheibenbedingte Erkrankung der LWS vorliegt,
  • die bedingt ist durch langjähriges Heben oder Tragen schwerer Lasten
  • oder durch langjährige Tätigkeit in extremer Rumpfbeugehaltung.
  • Diese Erkrankung muß zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können.

Als bandscheibenbedingte Erkrankungen im Sinne des Merkblattes zur BK 2108 gelten

  • das lokale Lumbal-Syndrom durch mechanische Irritation des hinteren Längsbandes, der Wirbelgelenkkapsel oder des Wirbelperiostes,
  • das mono- oder polyradikuläre lumbale Wurzel-Syndrom ("Ischias")
  • und das Cauda-Syndrom.

Die Problematik der Begutachtung derartiger Krankheiten besteht in der Unterscheidung der berufsbedingten Schädigung von den Veränderungen, wie sie auch im normalen Alterungsprozeß auftreten.
 
Wie wird entschieden?
In Gutachten wird allgemein angenommen, daß die Bedingung der Langjährigkeit der Belastung nach 10 Jahren Tätigkeit erfüllt ist. Treten Beschwerden schon vorher auf, wird davon ausgegangen, daß es sich um anlagebedingte Störungen handelt.
Die Schwere der Tätigkeit wird vom Technischen Aufsichtsdienst der Berufsgenossenschaften bestimmt. Hierzu werden Befragungen und Arbeitsplatzanalysen durchgeführt.
In letzter Zeit wurde biomechanisch begründete Formeln zur Berechnung der „Gesamt-Dosis“ an schwerem Heben und Tragen entwickelt, die allerdings nicht unumstritten sind.
Die medizinische Entscheidung, ob es sich um eine bandscheibenbedingte Erkrankung handelt , ob evtl. sog. „konkurrierende Ursachen“ vorliegen und ob der Zusammenhang zwischen der Belastung und der Erkrankung wahrscheinlich ist, wird in einem ärztlichen Gutachten getroffen.
 
Mehr darüber in dem von Dr. Soyka und dem Physiotherapeuten Dag Meholm herausgegebenen Buch: „Physiotherapie bei Wirbelsäulenerkrankungen“.

 

Das neue Therapiekonzept gegen chronische Rückenschmerzen
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