Das neue Therapiekonzept gegen chronische Rückenschmerzen

Multimodale Therapie 
Die Behandlung chronischer Rückenschmerzen stellt eine besondere therapeutische Herausforderung dar. Obwohl akute Rückenschmerzen eine hohe Spontanheilungsrate aufweisen, kommt es bei etwa 7% der Patienten zu einer Chronifizierung. Diese 7% der Patienten verursachen ca. 72% der gesamten durch Rückenbeschwerden verursachten Behandlungskosten (Report der Quebec Task Force on Spinal disorders 1987).
Im Unterschied zum akuten Rückenschmerz sind nach dem gegenwärtigen Stand der Forschung bei chronischen Rückenschmerzen passive therapeutische Maßnahmen in der Regel erfolglos. Der Effekt von reinen Übungsprogrammen am chronischen Rückenschmerz ist bislang allerdings auch nicht eindeutig zu belegen (Faas et al. 1991).
Die neuere Forschung geht davon aus, daß chronische Rückenschmerzen multifaktoriell bedingt sind. Neben den körperlichen Auslösern der Beschwerden sind vor allem psychosoziale Faktoren bei der Entwicklung der Chronifizierung von Rückenschmerzen von Bedeutung.


Bewältigungsstrategien
Eine wichtige Rolle spielt dabei eine ungünstige Schmerzverarbeitung. Hierunter wird ein ausgeprägtes Vermeidungsverhalten in Bezug auf Bewegungen und Belastungen auszeichnen. Das Vermeiden von Bewegung wird unglücklicherweise vom sozialen Umfeld des Patienten, insbesondere auch von behandelnden Ärzten, oftmals unterstützt.
In gleichem Maße wirken ein Verlust der Selbstkontrollüberzeugung. Hierunter wird die Überzeugung verstanden, selbst etwas gegen den Krankheitsverlauf unternehmen zu können.
Wenn das Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten schwindet, können Rückenschmerzen zur chronischen Plage werden.
Besonders ungünstig sind katastrophisierende Bewertungsprozesse des Krankheitsbildes durch die Patienten oder auch durch Ärzte. Ängste wie „Ich lande bestimmt noch einmal im Rollstuhl“ prägen das Krankheitsgeschehen sehr ungünstig.
Auch ein striktes Alles oder Nichts-Denken wirkt sich bei Rückenschmerzen sehr hinderlich aus. Völlig gesund und völlig krank sind die falschen Alternativen. Besonders bei chronischen Rückenbeschwerden geht es darum, auch mit Beschwerden aktiv zu bleiben und Freude am Leben zu behalten (oder wiederzugewinnen).


Das Schmerzgedächtnis
Zur Chronifizierung kommt es, wenn durch die oben skizzierten Mechanismen der pathologischen Krankheitsbewältigung ein Lernprozeß im Sinne einer Schmerzkonditionierung eingeleitet wird. Der Schmerz wird regelrecht "gelernt". Über das unmittelbare Einwirken der ursprünglich schmerzauslösenden Störung hinaus behält der Patient seine Schmerzen in einem "Schmerz-gedächtnis". Dies ist kein rein psychologischer Vorgang. Auf der somatischen Ebene wirkt das Schmerzgedächtnis im Sinne der

 

Neuroplastizität
Hierunter werden Veränderungen der schmerzleitenden Nervenbahnen verstanden, die sich unter dem Einfluß länger andauernder Schmerzreize biochemisch soweit verändern, daß Schmerzimpulse auch ohne äußere Ursache fortgeleitet werden. Es kommt zu einer Senkung der Schmerzschwelle. Sowohl die Rezeptorfelder als auch die für Schmerzverarbeitung zuständigen Hirnareale nehmen an Umfang zu. So erhält der Schmerz den Charakter einer selbständigen Krankheit. Er verliert den physiologischen Charakter eines Warnsignals.
Durch das Vermeidungsverhalten und die langdauernde Schonung kommt es darüberhinaus zu einer Reduktion der Kraft von Rumpf- und Extremitätenmuskulatur ebenso wie zur Minderung der kardiovaskulären Leistungsfähigkeit.
 
Neue Therapieansätze - Der Sportmedizinische Ansatz
In der Therapie des chronischen Rückenschmerzes setzen sich daher zunehmend multimodale Behandlungskonzepte durch. Diese sind unter dem Begriff "Functional Restoration" bekannt geworden. Ihre wichtigsten Vertreter sind Mayer und Gatchel mit ihrem "Sports medicine approach". Die wesentlichen Merkmale dieses Programms sind die Erhöhung des Aktivitätsniveaus der Patienten, der Abbau des inadäquaten Krankheitsverhaltens, die Erhöhung der Selbstkontrollüberzeugung und der Abbau von Angst und Depressivität. Ferner eine Erhöhung der allgemeinen Fitneß, die Verbesserung der allgemeinen Ausdauer, die Verbesserung von Koordination und Körperwahrnehmung.
Der sportmedizinische Ansatz wirkt der Schmerzkonditionierung entgegen und versucht sowohl im psychischen als auch im körperlichen Bereich die Leistungsfähigkeit der Patienten wieder anzuheben.
 
Wichtigste Erkenntnis ist dabei, daß der ärztliche oder therapeutische Beitrag zur Genesung sehr viel geringer ist, als allgemein angenommen. Das Entscheidende ist die Motivation des Patienten. Nur wer sich entschließt auch mit Schmerzen und Beschwerden aktiv zu bleiben, kann seine Beschwerden vermindern.
Der ärztliche Beitrag besteht darin, hierbei Unterstützung zu geben.
Von besonderer Wichtigkeit ist dabei, im Falle akuter Schmerzen schnell und effektiv einzugreifen, um keine Gewöhnung an den Schmerz auftreten zu lassen.

 

Weniger Schonung und Verbote, mehr Aktivität
Inzwischen ist erwiesen, daß zu starke Schonung eine Reihe von „Risiken und Nebenwirkungen“ hat, die nicht vernachlässigt werden sollten. Viele Fachleute sehen daher auch die Rückenschule mit gemischten Gefühlen oder auch mit Kritik.
Verbote wie „Du sollst dich nicht bücken“ oder komplizierte Ratschläge für das „richtige Sitzen“ werden inzwischen kritisch gesehen. Sie kommen allenfalls für eine Minderheit von Patienten in Betracht.
Den meisten Menschen ist aktive Bewegung anzuraten, wozu selbstverständlich auch das Bücken oder Drehbewegungen des Rumpfes gehören.
Statt Vermeidungsverhalten zu fördern empfehlen Experten heutzutage eine kraftorientiertes Rumpfmuskeltraining als wichtigste Vorbeugemaßnahme gegen das Volksleiden Rückenschmerz.


Die beste Vorbeugung für Rückenschmerzen ist nicht das Unterlassen bestimmter Bewegungen, sondern vernünftige Bewegung.
  

Literatur
Denner A (1995) Muskuläre Profile der Wirbelsäule. Bd 1 und 2, SPORT und BUCH Strauß, Köln
 
Denner A (1998) Analyse und Training der Wirbelsäulenstabilisierenden Muskulatur. Springer Verlag, Stuttgart- New York, 1. Aufl.
 
Hildebrandt J, Pfingsten M, Saur P (1996) Intervention und Prävention bei arbeitsbedingten Muskel-Skelett-Erkrankungen, Schriftenreihe der Bundesanstalt für Arbeitsmedizin (Fb09.012)
 
Klaber Moffett JA, Chase SM, Portek I, Ennis JR (1985) A Controlled, Prospective Study to Evaluate the Effectiveness of a Back School in the Relief of Chronic Low Back Pain. Spine 11 (2): 120 - 122
 
Koes BW, Tulder van MW, Windt DAWM, Bouter LM(1994) The efficacy of back schools: a review of randomized clinical trials. J. clin. epidemiol. 47: 851 - 861
 
Osterholz U (1993) Kritische Bewertung der Wirksamkeit verschiedener Maßnahmen zur Lösung des Problems ”Rückenschmerz”. Veröffentlichungsreihe der Forschungsgruppe Gesundheitsrisiken und Präventionspolitik Wissenschaftszentrum Berlin, Berlin
 
Soyka M, Rehder U (1996) Welche Rückenschulregeln sind wissenschaftlich begründet? Vortrag auf dem Deutschen Orthopädenkongreß in Wiesbaden vom 17.10 - 21.10. 1996
 
Soyka M, Meholm D (Hrsg)(2000) Physiotherapie bei Wirbelsäulenerkrankungen. Urban und Fischer Verlag, München